Avaliação neuropsicológica do idoso: o que muda na prática

“É da idade.” A frase sai da família com a melhor das intenções e costuma custar meses de encaminhamento. Foi por aí que a Profa. Dra. Alessandra Ghinato Mainieri fechou um dos encontros sobre neuropsicologia do adulto e do idoso da nossa pós: a avaliação neuropsicológica virou uma das mais solicitadas aos profissionais de saúde justamente porque a sociedade começou a entender que nem toda alteração apresentada pelo idoso é só velhice.

Só que avaliar um idoso não é aplicar a mesma bateria que se aplica num adulto de 35 anos e comparar com uma tabela. Este texto reúne o que ela apresentou sobre isso: por que a faixa mudou, por que a escala de inteligência não resolve sozinha, como se estima o funcionamento prévio de quem nunca foi avaliado, e o que realmente sinaliza declínio.

O idoso deixou de ser uma fase só

Quando ela estudava, a fase adulta já era dividida em etapas e a velhice era tratada como bloco único. Hoje o idoso é dividido em três etapas.

A razão não é teórica, é demográfica. A expectativa de vida no Brasil mudou em menos de 30 anos, e a neuropsicologia teve que acompanhar. Na prática isso significa que avaliar um idoso de 65 e outro de 85 com o mesmo parâmetro é tratar duas fases distintas como se fossem a mesma.

E a avaliação não começa na queixa. Ela parte da linha de vida inteira: como aquele sistema biológico se desenvolveu e como interagiu com o ambiente ao longo de décadas. É esse percurso que dá sentido ao que se enxerga hoje no consultório.

O que chega ao consultório antes da velhice

Vale um parêntese sobre o adulto, porque boa parte do que aparece na faixa mais velha começou antes.

Muito adulto jovem chega com TDAH e autismo pela primeira vez, não porque a condição surgiu agora, mas porque não houve diagnóstico na infância nem na adolescência. Só na vida adulta esses aspectos passam a interferir no trabalho e na independência financeira. Somam-se a isso transtorno bipolar, psicoses, AVC, traumatismo craniano, TOC, dependências das mais variadas, incluindo as apostas virtuais, e epilepsias recorrentes, cujos efeitos neuropsicológicos são relevantes quando as crises são frequentes.

Um item entrou nessa lista recentemente e ainda falta em muita ficha de anamnese: infecção viral. Pacientes têm chegado depois de duas ou três infecções por COVID relatando dificuldade de memória, atenção e concentração que não existiam antes. Isso precisa estar no escopo da entrevista inicial.

Por que só o WAIS não dá conta

Eu sei que tem muitos profissionais da neuropsicologia aqui no Brasil que usam praticamente só o WAIS para fazer a avaliação do idoso.

A observação é dela, e o resto do raciocínio explica o problema.

A escala Wechsler é uma escala de inteligência. Alguns dos seus subtestes têm propriedade neuropsicológica, mas não todos. E os índices de memória operacional, velocidade de processamento e fluência verbal se mantêm muito estáveis ao longo da vida e no envelhecimento, o que significa que eles não fazem diferença significativa na hora de identificar declínio cognitivo ou estados demenciais.

Esses mesmos índices são excelentes para entender potencialidades de desenvolvimento em criança e adolescente. No idoso, perdem eficiência diante de outros instrumentos, muitos deles com aplicação bem mais curta e mais diretos de levantar e analisar.

A alteração da capacidade intelectual no idoso continua sendo relevante para identificar declínio. O que não existe é uma métrica pronta para ela, e é aí que entra o problema seguinte.

O QI prévio que ninguém tem

Para saber se a inteligência de alguém caiu, seria preciso saber de onde ela partiu. Em geral, o idoso nunca fez avaliação neuropsicológica aos 35 ou 40 anos. Muitos nunca fizeram nenhuma.

A saída é a medida aproximada. Aplica-se um teste de inteligência e compara-se o resultado com a história de vida daquela pessoa. Se o desempenho atual aparece limítrofe, mas ao longo da vida ela desenvolveu atividades complexas, existe um descompasso entre o estado atual e o histórico de uso da inteligência. Esse descompasso é o sinalizador.

Vale lembrar que o funcionamento cognitivo na vida adulta tardia é altamente variável, e a escolaridade pesa bastante nessa variação. Daí a importância de comparar a pessoa com a própria trajetória antes de compará-la com uma norma.

O declínio não é parelho

Este é o ponto que mais muda a conduta.

Poucas pessoas declinam em todas ou na maior parte das áreas. Memória, atenção, linguagem, raciocínio, praxias e funções executivas tendem a se manter estáveis na grande maioria dos casos, enquanto duas, três ou quatro áreas importantes caem de forma acentuada ou rápida. É esse recorte que sinaliza declínio cognitivo, não a queda geral.

Quem procura piora uniforme não encontra e conclui que está tudo bem. Quem procura descompasso encontra o que interessa.

Ela chama o quadro de estado demencial por uma razão de precisão: trata-se da perda progressiva e intensa de neurônios em determinadas regiões do cérebro, com efeitos no cotidiano da pessoa. Qual demência é, se Alzheimer, Pick, frontal ou temporoparietal, depende de quais funções cognitivas estão alteradas. A perda neuronal importante é o que todas têm em comum.

O que se preserva e o que perde eficiência

Envelhecer não apaga a cognição por igual, e conhecer esse mapa evita alarme onde não há.

Memória sensorial, semântica e de procedimento seguem preservadas. Memória de trabalho e memória episódica ficam menos eficientes e mais lentas. Adultos mais velhos também têm mais dificuldade para recuperar palavras oralmente e para soletrar do que adultos jovens, e a complexidade gramatical do discurso tende a diminuir.

A capacidade atencional é menor que a de um adulto jovem, e isso, por si só, não é sinal de problema. Uma diminuição generalizada no funcionamento do sistema nervoso central afeta a velocidade de processamento da informação, e a pergunta clínica é se essa lentificação é proporcional e adequada à idade.

Há também o que melhora. O histórico de vida faz com que adultos mais velhos resolvam problemas práticos com mais eficácia, principalmente quando essas estratégias tiveram relevância emocional ao longo da vida. Uma pessoa em estado demencial já importante pode continuar resolvendo questões práticas do cotidiano com desenvoltura.

O momento que preocupa não é a lentidão. É quando a pessoa deixa de conseguir usar aqueles tipos de memória.

O teste não rastreia doença

Os testes da psicologia não rastreiam problemas.

Eles identificam se a pessoa está numa curva natural de desenvolvimento, se está dentro da curva normal, ou se está destoando nas pontas. Verificam se a incidência daquela característica é pouco comum dentro da população da mesma idade e faixa de escolaridade.

Isso não é sinal de uma doença específica. É sinal de que provavelmente aquela pessoa não está envelhecendo de maneira comum, e de que algo está saindo diferente do esperado. É por isso que os instrumentos psicológicos são eficientes na identificação precoce: eles apontam a direção, e não o nome.

O nome vem do conjunto. Dificuldade cognitiva em algumas áreas, somada a um exame de ressonância com redução de hipocampo ou de volume encefálico fora da proporção esperada para a idade, dentro de todo o processo de avaliação, permite chegar ao diagnóstico possível.

Antes de falar em demência

A pessoa atingiu o limiar de um estado demencial? Nem sempre.

Pode ser pouca estimulação no cotidiano. Pode ser um problema auditivo com o aparelho parado na gaveta. Reabilitação, treino e o uso de recursos que devolvam mobilidade e capacidade de interação melhoram essas capacidades, e nesse caso não existe estado demencial em curso.

Diagnóstico diferencial começa por perguntas simples como essas. A ordem importa: descartar o que é reversível antes de nomear o que não é.

Neuroplasticidade não termina na aposentadoria

Pessoas idosas mostram plasticidade considerável no desempenho cognitivo e podem se beneficiar de treinamento. Não é a mesma plasticidade de uma criança de 8 anos, e a professora faz questão de dizer isso, mas ela existe e responde.

O problema que ela aponta é comportamental: a ideia de que, aposentado, a pessoa não precisa fazer mais nada. Quem para de colocar informação e estímulo no órgão perde funcionamento com o tempo.

Sobre o efeito disso em quem tem predisposição genética a doenças neurodegenerativas, ela é cuidadosa, e vale reproduzir a formulação: a estimulação intelectual não decide se a doença aparece, mas entra na conversa sobre quando ela aparece. As pesquisas apontam probabilidade, não garantia. Em conteúdo aberto, essa distinção precisa ser mantida.

Onde isso se aprende

Nada do que está acima se resolve lendo manual de teste. Escolher instrumento, estimar funcionamento prévio, ler descompasso e sustentar a conclusão num laudo são competências que se constroem aplicando, com alguém supervisionando.

Na Pós em Neuropsicologia do NEISME, o aluno aplica os testes e elabora o laudo sob acompanhamento de professor supervisor, em paciente próprio ou encaminhado pelo Programa Social, com o acervo de testes disponível na instituição. São 520 horas, 21 disciplinas e encontros online ao vivo com gravação, nas vertentes adulto e idoso ou criança e adolescente.